前言：长久以来，人们习惯讨论“看病难、看病贵”这个话题。由于政府投入的相对不足，医院为了生存，“趋利化”也成为不少医院的做法，公立医院的公益性也在淡化。“以药养医”的模式也导致医院和医务人员忽视基本药物和适宜技术的应用，“大处方”、“用贵药”，有用没用先来一大串检查等不良做法，也在加剧着医患双方的矛盾。2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台，医院改革扬帆而上。2010年，我市不少医院已开始关注减轻病人负担，努力改善医患紧张的关系。义乌市中心医院就是其中之一，今年，该医院迎来了病人医疗费用的“零增长”、甚至“负增长”，医院业务收入稳步增加的情况下，平均药品收入占业务收入比例、患者平均住院日、门诊和住院患者均次费用都实现了下降，在解决群众“看病难、看病贵”的道路上迈出了起始的一步。
从“三不像”到公立医院的转身
    义乌市中心医院，前身为义乌市人民医院，最早创建于1941年2月，现为义乌市规模最大的集医疗、急救、教学、科研和预防保健为一体的三级乙等综合性医院。
    在义乌市中心医院的发展历程中，也曾经历过许多曲折。昨天，义乌市中心医院院长丁国强接受了记者采访，他向记者讲述了医院从公立医院到“三不像”医院再到公立医院的曲折过程。
    1999年，随着义乌社会、经济的快速发展，市场的繁荣也吸引着大批客商、外来建设者到达义乌，人们对义乌医疗卫生的需求快速提高。而当时义乌条件最好的市人民医院占地面积只有20亩，建筑面积仅为3万平方米，缺医疗设备、缺人才问题严峻。可以说，当时当地的医疗发展水平已远远满足不了社会的需求。在这样的背景下，“举社会之力，办中心医院”的做法顺势而生，此举通过吸纳社会资金，对医院进行股份制改造，以求迅速改善落后的医疗卫生条件。
    股份制改造在带来医院发展资金的同时，也带来一系列问题。由于股份制改造并不彻底，造成了当时义乌市中心医院“三不像”医院的说法：既不像公立医院，又不像股份医院，也不像民营医院。盘根错杂的关系，使得医院的正常运营都遭遇到了大的困扰。丁国强说，改制后，财政断了“奶”，由于兴建新院，背上了沉重的债务负担，高峰时光基建贷款就负债2个多亿元，医院每年都面临着沉重的债务负担，经营苦不堪言，而向经营要利润也使得当时医患关系紧张，不少群众颇有微词。
义乌最大的医院面临如此多的难题，也引起了当地市委、市政府的高度重视。2008年启动了医院收回国有的工作。2009年底，政府先后用3.7亿余元收回了社会和个人的股本金，并偿还了基建贷款。政府回收完成后，对医院经营提出了要求：加强医院内部经营管理，特别要注意改革提高医院经济管理水平，通过提高办院水平，努力为义乌创造更加优质的医疗卫生条件，满足当地群众的医疗需求。
回归“公益”
    “公立医院，一定要关注公益性，要努力减轻病人负担，努力打破‘以药养医’的落后模式。”在谈起医院为何刚刚政府收回就马上提出减轻病人负担，突出医院公益性时。丁国强说，2009年下半年，在全院职工大会上，这个说法一经提出就得到了医院医务工作者的极大反响，而后一系列举措的出台，更是把减轻病人负担深入到了每个科室、每位医务人员心中。丁国强说，回归“公益“是个大课题，但最需落实在细节上。
    1、合理用药的大力推进。看病贵不贵，关键在药费所占的比例大不大。为此义乌市中心医院提出了“安全、有效、经济”这一用药主线，并加大了对抗生素使用、输液量控制，抵制医药购销领域不正之风，强化药品使用的实时监控，并加强了对不合理用药实行预警机制，对违反合理用药机制的医生和科室进行严肃处理。
    据义乌市中心医院质控办主任王云琴介绍，规范合理用药正在医院全面展开。今年年初，医院就进行了抗生素、抗菌药物使用的整治活动。“由于每个医生对这些药物的使用都有不同的理解，所以在药品选择上和量的使用上，少数医生会不够精确。”他给记者举例说，比如一个阑尾炎治疗，就涉及到抗生素的使用，在具体使用过程中，用哪个品种、用价贵的还是便宜的，这里就涉及到一个选择的问题。“不同品牌的抗生素，疗效接近，但价格却会相差3、4倍，部分人认为用好药就能减少感染机会，是没有科学依据的。”王云琴说，在保证患者能得到有效治疗的前提下，医院制订制度严格控制价格昂贵药品的使用，为患者减轻负担。
此外，对抗生素的不必要使用和超量使用，义乌市中心医院也加强了监管。“抗生素使用过量会导致细菌耐药性增强，现在部分诊所、卫生服务站滥用抗生素情况严重，这必须得引起社会重视。”
    2、控制输液量。在谈到这点时，丁国强给记者举了这样一个数字：进入9月份后，医院每天减少输液200瓶，照此计算，1年能减少7万3000瓶输液量。
小病、大病，到了医院医生就先给你挂起点滴。近年来，这成为了一种现象，而输液量的急剧增长，也在无形中提高了患者的医疗费用。据王云琴介绍，口服药的生物利用率约为75%，药品发挥作用时间为2小时以上；输液药物生物利用率约为90%，15分钟左右即可产生效果。“患者来看病时，输液见效相对快，所以输液常常成为医生甚至部分患者的选择。”同时他也说道，同样作为1克药物，口服药成本为10元，而针剂成本费用却可能达到50元。“口服药虽然见效慢些，但同样能起到治疗作用，而费用却要低的多。”王云琴说，为有效控制输液量，医院专门出台了规定，对门诊、科室输液量进行了严格控制。“该输液的患者肯定得输液治疗，一些病情较轻，通过口服药也能治愈的，都提倡用价钱相对便宜的口服药。”
    3、告别“大处方”。 曾经，病人到医院看病，对医生总是充分的信任和尊重，对医生诊断和用药言听计从，基本照单全收。然而，近几年来，医生这种神圣的处方权，却屡屡接受挑战，行走在怀疑的边缘。义乌市中心医院在合理治疗规范中，明确提出了医生应根据病情制定合理的治疗措施，严格控制门诊大处方，并设立了门诊处方值指标，医院医务科、质控办、药剂科等每月对门诊处方进行抽查，对超过规定剂量、超过规定时间、不合理使用抗生素等违法处方管理规定者进行全员通报，屡教不改者，停止处方权。
    “医生没权利给病人开药，这种处罚措施不能不说是严厉的。”据该院纪检室主任刘宏革介绍，对违反规定的医务人员，医院坚决动真格。“科室主任有被从重处罚的，门诊一个月有3到4个医生因为违反相关规定，被扣奖金，除对违规医生个人进行院周会通报批评、诫勉谈话甚至调离工作岗位、停止处方权等处理外，科室的绩效考核分也将被从严扣除。
    在义乌市中心医院，“小处方”也越来越多涌现，受到了患者的欢迎。一刚满周岁不久的小孩，拉肚子屡治不好，在其他医院就诊时，医生诊断为肠炎，给开了大量的消炎药，小孩食用后，病情未见好转。到义乌市中心医院后，接诊的王云琴医生拟为“菌群失调”，用1.8元的费用给这孩子开了“消食妥”和复合维生素B，食用不久，孩子病情痊愈。陈华（化名）患有功能性肠胃病，在不少医院花去高额医疗费用未有成效，王云琴给他开了些酵母片（帮助消化用），费用7元。刚开始，王医生的这种“便宜”做法还引起了患者怀疑，后陈华很快康复，才对医生的用药由衷佩服。这些个“小处方”在义乌市中心医院出现的频率正越来越高。
    院长丁国强说，医生治病开药，绝对不是要药越贵越好这么简单，这首先应该是个对症下药的过程，用合适了才能药到病除。
此外，合理收费、合理检查、缩短平均住院日等方面，义乌市中心医院通过制度的形式，对科室及医生作出了具体的考核要求，明确了奖罚。在收费方面，医院严格执行国家物价政策及规定的医疗收费标准和药品价格，加大物价督查力度，违反者必受罚。近年来，一些医院为增加营业收入，在大型仪器使用上，出现了滥用情况。而据中心医院数据显示，该医院大型仪器检查阳性率平均达到了86%（卫生部指标≥70%），仪器检测大都针对有效人群，限制了不合理检查。此外，住院人均费用指标和病人平均住院日指标的出台，也对控制病人费用，合理解决住院矛盾带来了改善。在推进同类医院之间辅助检查结果互认制度方面，在确保医疗质量安全的前提下，对临床检验结果、医生影像资料互认，进步减轻了患者的经济负担。
降费不降质的承诺
    病人费用降低了，质量会不会下降呢？对这个问题，院长丁国强有着全方位的考虑。他说，严格医疗质量督查考核，成为他们对降费不降价承诺的保证。“院领导每周对科室管理进行行政查房、业务查房，医务科、护理部、质控办每周进行专题原因检查，听取患者反映，在做到减轻病人负担同时，提高医疗质量、规范医疗行为，确保医疗安全。”此外，稳步推进临床路径管理，进步规范用药，规范医疗行为，对临床医生工作进行了更为详细的量化和考核标准。
眼见为实 数据说话
　　通过一系列减负措施的实行，1到8月，医院平均住院日为10.45天，同比缩短0.54天，仅此一项，相当于多收病人1500余人次；病床周转次数24.30，同比增长4.79%，医院出院人数同比增加了1800余人次；药品收入占业务收入同比下降3.71个百分点。人均门诊费用208.56元，同比下降0.74元，每出院人次费用9458.50元，同比下降316.2元，其中每出院病人药品费用4542.55元，同比下降704.84元，仅药费一项，医院就减少了近1200万元。百元医疗收入消耗卫生材料同比下降10.4元。丁国强说，病人费用减低了，但医院通过强化内部管理，经营情况却出现了极大改观。仅8月份，医院实现利润300万元，为历史最好水平，这就是一种多赢。”
    后记：医疗卫生体制的改革，正如所有行业的改革一样，并不能超越现有的中国国情，一蹴而就。但作为公立医院改革的尝试，从关注改善医患关系出发，从减轻病人经济负担考虑，公立医院回归公益性的做法，确实值得我们肯定，义乌市中心医院走出了这一步，实现了病人医疗费用的负增长，也赢得了社会的认可。